Inégalités sanitaires (Alternatives Sud : Panser la santé mondiale)

Avec l’aimable autorisation des Editions Syllepse

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Malgré des progrès indéniables, l’accès universel à la santé est encore loin d’être une réalité pour les pays et les catégories de population les plus pauvres de la planète. En cause, un manque évident de personnel et de moyens sanitaires, mais aussi une vision trop souvent « humanitaire » de la santé qui en ignore les déterminants sociaux, politiques et économiques.

« Santé et inégalité : le covid-19 a renforcé ce que nous savions déjà  », voilà le titre original de la contribution d’Evangelina Martich à cette nouvelle édition d’Alternatives Sud. Si le texte porte sur la situation en Amérique latine, le constat vaut pour d’autres régions du monde. « La pandémie de covid-19 a mis en évidence la dure réalité des inégalités sociales, économiques et politiques qui existent depuis longtemps et depuis plusieurs générations en Asie », écrit par exemple Shalmali Guttal également dans ces pages.

Frédéric Thomas du Centre tricontinental (CETRI) explique quant à lui que « la pandémie du covid-19 agit comme un miroir de la globalisation. […] Elle donne à voir ses flux et ses arêtes, ses angles morts et ses nœuds. Le rétrécissement de nos mouvements et l’ampleur du choc ont, dans un premier temps, dressé une vision homogène ; vision qui, très vite, s’est déchirée pour laisser apparaître les inégalités – territoriales et ethniques, de genre et de classe –, dont le virus est à la fois un révélateur et un catalyseur. Or, ces inégalités se déclinent et se reconfigurent également selon un axe Nord-Sud  » (Thomas, 2020).

En matière de santé, Mauricio Lima Barreto souligne dans cet Alternatives Sud que, malgré une évolution positive des indicateurs d’ensemble ces dernières décennies, les inégalités restent nombreuses et massives, à la fois au sein et entre les pays : « À l’échelle mondiale, les indicateurs de l’état de santé des populations présentent généralement des tendances positives. Toutefois, une observation détaillée des données montre un bilan beaucoup plus nuancé, marqué par la persistance de problèmes de santé ou de maladies qui auraient dû être éradiqués ou contrôlés et par l’émergence de problèmes de santé ou de maladies inattendus. En réalité, les inégalités sanitaires persistent et se sont souvent accrues entre les nations ou entre les régions et groupes sociaux ou ethniques d’une même nation. »

Ces inégalités peuvent s’expliquer par des facteurs « naturels » (biologiques, climatiques, démographiques…), mais aussi – et surtout – par des déterminants sociaux. En effet, toujours selon Barreto, « le fait que les pays pauvres pâtissent de conditions sanitaires plus défavorables que les pays riches n’est pas un hasard. De même, dans n’importe quel pays, qu’il soit riche ou pauvre, les régions les plus pauvres et les groupes ethniques les plus démunis ou marginalisés présentent systématiquement des conditions de santé plus précaires ». Deux éléments en particulier structurent les inégalités dans le domaine de la santé : les inégalités face au risque de maladie et les inégalités dans l’accès aux soins de santé.

Inégalités face au risque de maladie
Impact des « conditions de vie »
Les premières sont liées à ce que Martich nomme, dans les pages qui suivent, les « conditions de vie », c’est-à-dire : « Les conditions dans lesquelles nous naissons, vivons, travaillons et vieillissons, notre niveau d’instruction, notre lieu de résidence, nos revenus, notre alimentation, notre genre, notre ethnie ou identité, notre statut migratoire. » Ces conditions déterminent en effet des rapports au risque différents selon les individus (et groupe d’individus), qui débutent avant même la naissance. « Cela commence par le comportement alimentaire de la mère, c’est-à-dire le fait que la femme enceinte ait accès ou non à la nourriture adéquate nécessaire à la bonne santé et au développement du fœtus et d’elle-même. Dans certaines régions pauvres, la famine et/ou la mauvaise nutrition sont courantes, ce qui a un impact à la fois sur la mère et sur l’enfant à naître » (Amzat et Razum, 2022).

Naître pauvre, a fortiori dans une région ou un pays pauvre, vous expose ainsi à des risques sanitaires plus nombreux et plus variés. Pour l’Afrique, par exemple, comme l’explique le collectif d’auteurs et d’autrices de l’African Academy of Sciences, dans sa contribution, on observe « un fardeau relativement élevé de maladies transmissibles (infectieuses) et non transmissibles. De nombreuses maladies présentes ont une prévalence élevée et sont presque exclusives au continent, comme la malaria, la schistosomiase et la trypanosomiase humaine africaine, et d’autres affectent le continent de manière disproportionnée, comme le sida, la tuberculose, les maladies diarrhéiques, la méningite, le trachome, les infections des voies respiratoires inférieures et l’ascaridiase ».

Plus largement, Jimoh Amzat et Oliver Razum relèvent que « de nombreux pays du Sud (en particulier l’Afrique subsaharienne) sont encore confrontés aux risques traditionnels des maladies infectieuses, en grande partie à cause des conditions de vie liées à la pauvreté et aux infrastructures inadéquates, telles que l’approvisionnement en eau et en électricité » (2022). C’est ainsi qu’en Afrique, sur les dix principales causes de décès, sept sont des maladies infectieuses [1] (OMS, 2018). Dans le Sud-Est asiatique, cette proportion est de trois sur dix, mais les pays les plus pauvres sont de loin les plus touchés. À l’inverse, en Europe, on ne trouve qu’une seule maladie infectieuse sur les dix principales causes de décès (les maladies respiratoires inférieures).

Sous-développement et « McDonaldisation »
De là à considérer que les maladies infectieuses sont uniquement des maladies « de la pauvreté et du sous-développement » (Amzat et Razum, 2022), tandis que les maladies non transmissibles seraient des maladies de pays riches liées à un style de vie opulent, il y a toutefois un pas qu’il faut se garder de franchir. En effet, la pandémie de covid-19 nous rappelle à quel point le monde entier reste vulnérable face à l’apparition de nouvelles maladies infectieuses, dont les zoonoses [2] constituent une proportion croissante et dont la fréquence est appelée à croître, compte tenu de l’empreinte toujours plus grande que l’activité humaine exerce sur les milieux sauvages et naturels (Malm, 2020), mais aussi en raison des conséquences sanitaires désastreuses de l’élevage industriel (GRAIN, dans cet Alternatives Sud ; Wallace, 2016).

Quant aux maladies non transmissibles, « elles ne connaissent généralement plus de frontières entre les classes sociales, les pays du Sud portant également un lourd fardeau de ces maladies » (Amzat et Razum, 2022). En cause, entre autres, la mondialisation ou, plus précisément, ce que Ritzer nomme la « McDonaldisation », c’est-à-dire « le processus par lequel les principes du fast-food dominent de plus en plus de secteurs de la société américaine et du reste du monde » (Ritzer, 2018). Comme l’indiquent Amzat et Razum, « il existe des dangers inhérents à ce processus : par exemple, la restauration rapide mondialisée encourage la consommation (mondiale) de plus de graisses, de cholestérol, de sel et de sucre » (2022). Avec comme résultats, l’explosion de l’obésité et du diabète, y compris dans les pays du Sud.

De la même manière, « la McDonaldisation peut également être étendue aux principaux produits à risque, notamment les cigarettes et l’alcool ». L’industrie du tabac, par exemple, « représente l’un des plus grands fabricants de risques industriels au monde. Le tabagisme tue plus de 8 millions de personnes chaque année ; 15% d’entre elles sont des fumeur·euses secondaires ; 80% des fumeur·euses vivent dans les pays du Sud, où la morbidité et la mortalité liées au tabac sont les plus élevées ». Or, les auteurs rappellent que « les produits du tabac ont été commercialisés de manière agressive entre les années 1960 et 1980, et leurs usages se sont mondialisés, ce qui a eu pour effet de répandre les risques et d’augmenter la morbidité et la mortalité qui y sont liées » (id.).

Il faut également rappeler que la santé ne se définit pas uniquement comme une absence de maladie, mais bien, selon l’OMS, comme « un état de complet bien-être physique, mental et social » (Constitution de l’OMS, 1948) [3]. « Le physique, également appelé physiologique, renvoie à la constitution biologique du corps humain, de nature mécanique, qui doit fonctionner correctement pour assurer un bon état de santé. L’aspect mental ou psychologique concerne l’état d’esprit, c’est-à-dire un sentiment de cohérence ou de solidité de l’esprit. L’aspect social concerne le degré d’adéquation aux rôles au sein du système social, y compris les relations, la coopération et l’intégration avec les autres. » À travers cette définition, on mesure donc à nouveau à quel point les conditions de vie constituent un déterminant fondamental de la santé, et à quel point les inégalités mondiales en la matière (socioéconomiques, mais aussi sécuritaires, climatiques, etc.) se reflètent nécessairement dans le domaine de la santé.

Inégalités d’accès aux soins de santé
Néanmoins, outre le rapport différent au risque de maladies – et plus largement au risque de mauvaise santé – lié aux différences de conditions de vie, le deuxième facteur clé en matière d’inégalité sanitaire concerne l’accès aux soins de santé. En effet, « une charge de morbidité élevée et la faible espérance de vie qui en résulte peuvent aussi s’expliquer par un accès insuffisant aux soins de santé » (Amzat et Razum, 2022). Or, dans ce domaine comme dans d’autres [4], non seulement les populations et les régions les plus défavorisées sont exposées aux risques les plus importants, mais ce sont également celles qui ont le moins les moyens d’y faire face.

Manque d’infrastructures et de ressources sanitaires
Différents éléments entrent en jeu ici. Le premier concerne la disponibilité physique des infrastructures et des ressources sanitaires. « La réalité dans les pays en développement est que de nombreuses communautés, en particulier les communautés rurales, ne disposent d’aucun type d’établissement de santé. Les membres de ces communautés doivent parcourir une très longue distance ou marcher pendant plusieurs heures pour accéder à un centre de soins de santé primaires » (id.). Au-delà des infrastructures, la plupart des pays du Sud font également face à une grave pénurie de personnel de soins de santé. Comme le soulignent les auteur·trices de l’African Academy of Sciences notamment, dans cette publication, « la densité de professionnels de la santé (infirmier·ères, docteur·es, personnel de laboratoire, technicien·nes) était de 2,3 pour 1 000 patient·es en Afrique, par rapport à 4,3 en Asie du Sud-Est, 18,9 en Europe et 24,8 en Amérique. La moyenne mondiale était de 9,3 pour 1 000 ».

Or, de son côté, Genviève Gencianos rappelle dans cette livraison d’Alternatives Sud que, « déjà en proie à une pénurie de travailleur·euses de la santé, les pays en développement perdent leur personnel sanitaire en raison de l’émigration. Ces dix dernières années, le nombre de docteur·es et d’infirmier·es migrant·es travaillant dans les pays de l’OCDE a augmenté de 60% et ce nombre est encore plus élevé pour les personnes qui émigrent de pays en développement déjà confrontés à une grave pénurie de personnel de santé ».

Ce faisant, les pays du Nord peuvent donc compenser leur propre pénurie et plus largement le sous-financement chronique de leurs systèmes de santé sous le coup des politiques néolibérales, « en attirant de plus en plus de migrant·es qualifié·es, en payant des salaires bas, avec de moins bonnes conditions de travail et moins de protections légales ». Un processus qui « affecte négativement les systèmes de santé dans le monde » et que la pandémie a contribué à aggraver puisque, « pour répondre aux besoins de bras qualifiés pendant la pandémie, les gouvernements ont adopté des mesures pour faire venir de l’extérieur des professionnel·les de la santé et des réfugié·es ayant une expérience en la matière dans leur pays d’origine, pour combler leurs besoins en personnel » (id.).

Des inégalités institutionnelles et politiques
Le deuxième élément qui détermine les inégalités d’accès aux soins de santé concerne la façon dont cet accès est organisé d’un point de vue politique et institutionnel. Pour Martich, dans ces pages, « ce cadre politico-institutionnel est indissociable, d’une part, de la conception qu’on a de la santé comme un droit des citoyen·nes ou comme un programme de protection dans des domaines spécifiques, et, d’autre part, de la manière dont est organisé ce système ». Pour l’Amérique latine (mais la typologie vaut pour les autres régions du monde), la chercheuse distingue ainsi trois modèles types auxquels on peut associer des niveaux différents d’inégalité d’accès, sachant « qu’en pratique, les pays combinent de manière imparfaite des éléments des différents modèles ».

Il s’agit des modèles « universel », de « sécurité sociale » ou encore « d’assurances privées ». « Les modèles de type universel, lorsqu’ils ne sont pas suffisamment financés ou qu’ils font face à une demande particulièrement élevée, produisant de longues listes d’attente, ont tendance à “expulser” les personnes qui ont la possibilité de payer pour de meilleurs services. Les systèmes de sécurité sociale tendent également à reproduire la stratification propre au marché du travail et la logique inégalitaire qui lui est inhérente. Enfin, dans les systèmes d’assurances privées, la logique qui prédomine est celle de l’accès selon la capacité de paiement. Cela génère d’importantes inégalités d’accès et de types de services, en fonction du plus ou moins grand pouvoir d’achat des personnes. »

Plus largement, toutefois, comme l’expliquent Amzat et Razum, « dans de nombreux pays du Sud, l’accès aux soins de santé se fait encore par des dépenses directes (c’est-à-dire par des paiements directs).[…] L’implication du paiement direct est l’absence ou l’insuffisance de couverture d’assurance maladie. Avec un taux de pauvreté élevé dans les pays en développement, l’incapacité à payer les frais de santé empêche de nombreux ménages d’accéder aux soins de santé » (2022).

On observe aussi, plus récemment, la mobilisation croissante des technologies numériques, non seulement dans la fourniture des soins de santé (ce qui peut en accroître le coût et donc l’inaccessibilité pour de nombreuses personnes), mais aussi dans l’organisation même de l’accès aux soins de santé, là encore avec des conséquences potentiellement dramatiques pour les catégories de population les plus marginalisées (Fukuda-Parr et col., 2021 ; Privacy International, 2021).

En Inde, par exemple, comme le signale Rajiv K. Mishra, plus loin dans ce numéro, « alors que l’État est passé des cartes à puce à un accès aux soins basé sur l’identification biométrique complète des personnes, identifier son propre corps et prouver l’exactitude de ses paramètres biométriques est désormais une condition essentielle pour accéder aux services de santé dans le pays ». Dès lors, toujours selon lui, « même si l’utilité de plateformes de gouvernance numérique ne peut pas être écartée, la pression et l’obligation de prouver son identité à travers des paramètres biométriques sont des choix politiques délibérés qui ont des implications humaines et sociales. Dans un pays où des millions de personnes issues de communautés pauvres et défavorisées ont besoin du soutien de l’État pour les soins de santé sans aucune précondition, l’impératif biométrique reflète le désir croissant de l’État d’identifier et de vérifier les corps ».

Un ordre sanitaire « néocolonial » ?
Enfin, l’accès aux soins de santé est également déterminé par la position que l’on occupe au sein de l’économie politique internationale de la santé. « L’idée d’une économie politique de la santé mondialisée vise à comprendre les conséquences du système socio-économique sur la santé de la population », nous expliquent ainsi Amzat et Razum (2022). Dans ce contexte, selon H.A. Baer (1982), « la santé mondiale peut être examinée dans le cadre des relations de classe et impérialistes inhérentes au système mondial capitaliste ».

L’accès mondial aux vaccins, par exemple, reste aujourd’hui largement tributaire des intérêts économiques des multinationales pharmaceutiques et des États qui les défendent, comme l’a encore prouvé la récente controverse autour du refus des pays riches – à commencer par les États-Unis et l’Union européenne – de lever temporairement les brevets sur les vaccins dans le cadre de la lutte contre la pandémie de covid-19 (Velasquez et Syam ou encore Vawda, tous les deux dans cet Alternatives Sud).

Plus largement, c’est le champ même de la « santé mondiale » qui est accusé de fonctionner selon une logique (néo)coloniale, comme le font Tammam Aloudat, Dena Arjan Kirpalani et Meg Davis dans ces pages : « La santé mondiale, qui a débuté au service des empires coloniaux avec des programmes tels que l’élimination de la fièvre jaune au Panama et de l’ankylostome aux Philippines dans la première moitié du vingtième siècle, continue d’employer bon nombre des mêmes épistémologies et méthodes qui l’ont handicapée dès ses débuts ». C’est ainsi que pour les auteur·trices, « les politiques de santé mondiale et l’allocation des ressources sont déterminées par des institutions de gouvernance et de financement de la santé mondiale situées dans le Nord et ancrées dans des pratiques et épistémologies coloniales ».

En guise d’exemple, Amzat et Razum observent que « la principale préoccupation en matière de sécurité sanitaire mondiale porte souvent sur les menaces de maladies infectieuses. Par conséquent, les efforts sont orientés vers les meilleures manières de résister à la propagation depuis les régions “infestées”. Il s’agit d’un biais important dans l’agenda de la santé mondiale, dû au fait que l’on se concentre sur les régions les plus vulnérables aux maladies infectieuses » (2022).

Dans le même ordre d’idées, les auteurs rappellent également qu’au sein de nombreux pays du Sud, « la médecine moderne s’est développée en tant qu’expression directe de l’impérialisme occidental ». Or, toujours selon les auteurs, « une conséquence significative de la médecine coloniale a été la dislocation de la médecine indigène, conduisant ultimement à des relations de dépendance. Une tendance néocoloniale qui se poursuit à travers la dépendance toujours actuelle du Sud vis-à-vis des ressources sanitaires du Nord ».

Des solutions et des échelles d’action variées
Face à ces inégalités sanitaires persistantes [5], plusieurs pistes de solutions sont avancées, dont on trouvera un éventail assez large dans les différentes contributions qui composent cette nouvelle édition d’Alternatives Sud. On peut les organiser selon qu’elles visent à agir sur les conditions de vie ou sur les conditions d’accès aux soins de santé, et ce, dans une perspective internationale ou plutôt axée sur la politique interne des États.

Agir au niveau national
Dans ce dernier cas de figure, l’article surCuba met en avant ce qu’il est possible de réaliser à l’échelle d’un État pour peu que la volonté politique soit présente. « Comment une île visée par un embargo commercial, avec des capacités techniques faibles et dépassées, a-t-elle pu combattre le covid-19 ? », s’interrogent notamment les auteur·trices. Sans ignorer les défauts et les limites du modèle cubain (à ce propos, voir aussi Destremau et Graber, 2021), ces dernier·ères expliquent comment l’un des acquis fondamentaux de la révolution de 1959 fut la création d’un des systèmes de soin de santé les plus performants du monde, à partir de deux piliers centraux.

D’une part, la reconnaissance de la santé comme un droit fondamental garanti par l’État, avec deux corollaires : le refus de la marchandisation et un financement public à la hauteur des enjeux. « Cuba a fait du financement de son système de santé une priorité malgré l’embargo économique imposé par les États-Unis. Pendant la crise économique mondiale de 2008, le pays a investi 11,9% de son PIB dans la santé, et a maintenu ce niveau d’investissement au cours des années suivantes. En 2017, par exemple, le pays a investi 10,47% de son PIB dans ce secteur, ce qui en fait le troisième pays à investir le plus dans la santé en termes de proportion du PIB. Pour ce qui est des dépenses publiques dans le secteur de la santé, il occupe la vingt-cinquième place mondiale. »

D’autre part, le modèle cubain se distingue par l’importance qu’il accorde à la prévention, là encore avec deux corollaires : d’un côté un système national de santé (SNS) organisé en trois niveaux d’« attention » : attention primaire, attention secondaire et attention tertiaire, où « au premier niveau, les polycliniques tentent de résoudre 80% des problèmes [6] ». De l’autre côté, la prise en considération des « conditions sociales, économiques, culturelles et environnementales des patient·es ». C’est ainsi qu’à Cuba, « malgré l’embargo des États-Unis, un système de santé centralisé a pu être créé, avec des indicateurs sociaux remarquables, comme le développement éducatif, d’importants programmes de logement, l’éradication de la pauvreté et de la malnutrition ainsi que le plein emploi ».

Les leçons de Cuba sont d’autant plus intéressantes pour le Sud qu’elles proviennent d’un pays pauvre, mis au ban de l’économie internationale. Dans une optique similaire, le collectif de l’African Academy of Sciences appelle les pays africains à réformer radicalement leurs systèmes de santé pour mieux tirer profit de leurs atouts et ressources existantes, notamment dans une perspective de souveraineté sanitaire. « Cette pandémie offre aux pays africains la possibilité de consacrer leurs rares ressources au renforcement de la R&I [recherche et innovation] dans le secteur de la santé et des systèmes de santé nationaux en général. La crise sanitaire est une occasion de mobiliser et d’utiliser divers instruments et la solidarité politiques pour exploiter les capacités scientifiques et technologiques au profit de la santé et du bien-être des citoyen·nes africain·es ».

Des facteurs internationaux négligés
L’économie mondiale : un enjeu de santé publique
Même les États les plus pauvres disposent donc d’une marge de manœuvre pour améliorer la santé de leur population. Néanmoins, nombre d’auteur·trices soulignent le rôle clé des facteurs internationaux dans la lutte contre les inégalités sanitaires et la promotion de la santé pour tou·tes. Martich, dans ce numéro, rappelle à quel point le retournement de conjoncture internationale, à partir de 2014 [7], a été nuisible aux avancées observées durant la décennie précédente en Amérique latine en matière de santé publique. Barreto, dans la foulée de Martich, observe quant à lui que les cures d’austérité et autres plans d’ajustement structurel infligés par les institutions financières internationales aux pays du Sud endettés se sont traduits systématiquement par une détérioration des indicateurs de santé publique.

Il est donc évident que les luttes pour la justice économique, sociale et environnementale internationale sont autant d’enjeux de santé publique. Et vice-versa, puisque, comme l’affirment Aloudat, Kirpalani et Davis dans un prochain chapitre, « aucun réel progrès en matière de développement ou de justice pour les populations et les communautés souffrant de la pauvreté, de la discrimination, d’oppressions reliées au genre et d’autres formes de domination, ne peut être réalisé alors que les risques liés à la maladie sont omniprésents ».

Toutefois, comme le dénonce Barreto, « en dépit de leur évidence et de leur ampleur, les inégalités qui existent entre les différentes sociétés et nations ne sont toujours pas considérées comme injustes et ne font pas l’objet d’actions politiques importantes ». Pour s’y attaquer, l’auteur considère que « la théorie la plus plausible […] consiste à essayer d’améliorer les mécanismes de la gouvernance mondiale, dans la mesure où cela inclut une compréhension de la manière dont les nations ont été historiquement fondées et de l’effet de la position de chaque pays dans le système productif mondial ».

La santé comme « bien public mondial »
Dans le domaine de la santé mondiale, un premier pas indispensable consisterait à améliorer des outils et des institutions existantes, en premier lieu l’OMS. Velasquez et Syam, par exemple (dans ce numéro), observent que « 
contrairement à d’autres organisations telles que l’OMC et la FAO, l’OMS n’utilise pas de moyens juridiques pour faire respecter des disciplines vitales à la protection de la santé mondiale. Cette situation peut être attribuée à l’influence déterminante des pays développés réticents à adopter des instruments contraignants ; elle est également aggravée par la dépendance financière de l’Organisation envers les contributions des donateurs, comme l’illustre le déséquilibre entre le budget ordinaire (soutenu par les contributions obligatoires des membres) et les contributions volontaires versées par un petit groupe de pays et quelques entités philanthropiques, qui contribuent ensemble à plus de 80% du budget ».

Dans ce contexte, toujours selon les auteurs, « la pandémie a été un rappel révélateur de la fragilité des mécanismes à la disposition de l’OMS et montre que l’organisation n’a pas les moyens de faire respecter ses normes et ses orientations. De plus, le financement de l’OMS n’est pas durable et adapté pour répondre au défi de la pandémie de covid-19 ou à de futures pandémies ». C’est pourquoi les auteurs plaident pour qu’un éventuel nouveau traité sur la préparation et la riposte face aux pandémies permette de corriger ces faiblesses et de renforcer l’OMS, au lieu de la fragiliser encore davantage, comme ce fut le cas avec d’autres programmes mondiaux de lutte contre le sida, la tuberculose ou le paludisme.

Cette perspective est compatible avec l’idée de traiter la santé comme un « bien public mondial », même si la notion fait l’objet d’interprétations divergentes et potentiellement contradictoires (Boidin, 2014 ; Legros, 2021). En effet, une première interprétation issue du domaine de l’économie définit les biens publics mondiaux comme des biens qui « profitent à tous les pays, tous les groupes de population et toutes les générations » (Grunberg et col., 2002). La santé en fait ainsi partie dans la mesure où nous avons tous et toutes intérêt à ce qu’un maximum de personnes qui nous entourent soient en bonne santé (Wilkinson et Pickett, 2013). Dans cette optique, il est donc légitime de favoriser des actions politiques concertées au niveau mondial pour pallier les éventuelles défaillances du marché.

Il existe toutefois une autre interprétation, plus politique, qui définit cette fois les biens publics mondiaux « en termes de droits humains fondamentaux » (Legros, 2021). Dans cette optique, la santé est d’abord et avant tout un droit humain fondamental constitutif de la dignité humaine. Il ne s’agit donc plus uniquement de la favoriser par de la coopération, mais bien de la garantir par des dispositifs contraignants, y compris au détriment d’autres droits secondaires comme les droits commerciaux ou les droits de propriété intellectuelle. Si la première interprétation est aujourd’hui largement dominante dans les institutions financières internationales et d’aide au développement, seule la seconde serait réellement à même d’entraîner des améliorations significatives et durables dans le domaine de la santé mondiale (Boidin, 2014).

Décoloniser la santé mondiale
En parallèle, on voit se multiplier des appels plus radicaux à une « décolonisation de la santé mondiale », même si, là encore, la signification exacte de cette revendication n’est pas toujours évidente. Aloudat, Kirpalani et Davis dans cette publication, expliquent que « les suggestions ont jusqu’à présent oscillé entre la possibilité de réformer le régime de santé mondiale par des mesures quantifiables visant à décoloniser les organisations de santé mondiale, et l’alternative radicalement opposée consistant à bouleverser le système par un moment de départ “fanonien” articulant “un nouveau langage et une nouvelle humanité” et remplaçant les pouvoirs existants par de nouveaux » (à ce propos, voir aussi Khan et col., 2021, ainsi que Chaudhuri et col., 2021).

De son côté, tout en appelant à une décolonisation de la propriété intellectuelle au niveau des États africains, Vawda (dans cet Alternatives Sud) relève qu’« il ne s’agit pas ici d’adopter une posture de rejet de tout ce qui est lié à l’ère coloniale, mais plutôt d’examiner minutieusement les concepts et modes de vie occidentaux à l’aune de la question suivante : ‘est-ce que cela marche pour l’Afrique ?’ La décolonisation conceptuelle se définit comme une forme de biculturalisme, à savoir la réalisation d’une synthèse conceptuelle qui combine “les analyses du canon de la philosophie occidentale et la manifestation des cultures tribales” ». Et l’auteur de donner des exemples tirés de la jurisprudence sud-africaine et de son application de la notion d’Ubuntu [8] comme source potentielle d’inspiration.

Pour Aloudat, Kirpalani et Davis, néanmoins, « il n’y a pas de recettes miracles à la décolonisation de la santé mondiale », ce qui n’empêche pas, à les lire, que des « indices d’actions peuvent être discernés ». Parmi ceux-ci, la nécessité d’adopter « des approches plus transversales, associant les problématiques de santé mondiale à d’autres questions de justice sociale, telles que la justice climatique, raciale ou encore épistémique ». Mais surtout, les auteur·trices soulignent également l’importance de « déplacer la gouvernance mondiale de la santé d’une affaire secrète de haute diplomatie à l’arène publique ». Car pour elles et eux – et on ne peut que les rejoindre sur ce point, « la décolonisation ne peut se faire sans la démocratisation et l’inclusion des voix des personnes les plus touchées par les problèmes de santé mondiale ».

(Re)politiser les enjeux sanitaires
Une telle exigence impliquerait toutefois de se départir de la vision étroitement humanitaire de la santé qui prévaut encore largement en matière de coopération au développement et de solidarité internationale. Du moins dans le meilleur des cas. Car dans le pire, la santé au Sud n’est perçue qu’à travers le prisme des risques (et plus rarement des avantages) qu’elle représente pour le Nord. Le trait commun entre ces deux visions : ignorer les déterminants économiques, politiques et sociaux de la santé, ainsi que les intérêts, les besoins, mais aussi les voix des premier·es concerné·es.

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Thomas F. (2017), « Fin de cycle, fin de partie ? Bilan du virage à gauche latino-américain »,
www.cetri.be, 11 mai.
Thomas F. (dir.) (2020),
Le coronavirus vu du Sud, Louvain-la-Neuve, CETRI.
Wallace R. (2016),
Big Farms Make Big Flu. Dispatches on Influenza, Agribusiness, and the Nature of Science, New York, Monthly Review Press.
Wilkinson R. et K. Pickett (2013),
Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous, Paris, Les petits matins.

Cédric Leterme [9]

Alternatives Sud : Panser la santé mondiale
CentreTricontinental, Editions Syllepse, Louvain-la-neuve, Paris 2022, 180 pages, 19 euros
https://www.syllepse.net/panser-la-sante-mondiale-_r_22_i_904.html

[1] Les cinq premières étant, dans l’ordre, les maladies respiratoires inférieures, le sida, la diarrhée, les maladies du cœur et la malaria.
[2] D’après Wikipédia, « 
les zoonoses sont des maladies et infections dont les agents se transmettent naturellement des animaux à l’être humain, et vice-versa ».
[3] Notons toutefois que cette définition n’est pas exempte de critiques, par exemple en ce qui concerne son opérationnalisation problématique ou encore quant au fait qu’elle ne peut pas s’appliquer aux personnes vivant avec des maladies chroniques (Amzat et Razum, 2014). D’autres définitions complémentaires ont ainsi été proposées, à l’image de celle de Frankish et al. (2001), qui définissent la santé comme « la capacité des personnes à s’adapter, à répondre ou à contrôler les défis et les changements de la vie ».
[4] Songeons notamment à la crise écologique, par exemple (Duterme, 2021).
[5] En 2004, le dernier numéro d’
Alternatives Sud à se pencher spécifiquement sur le thème de la santé mondiale s’intitulait déjà « Les obstacles à la santé pour tous » (CETRI, 2004).
[6] Le principe de la « polyclinique intégrale » désigne
« l’union en une seule institution, la plus proche de la population, de la promotion de la santé, de la prévention des maladies, de l’aide aux malades et aux blessés et la réhabilitation » (cité dans Higgins et Marty, dans cet Alternatives Sud).
[7] Un retournement dû aux conséquences de la crise économique et financière de 2008, à commencer par la stagnation aux États-Unis et le ralentissement de la croissance en Chine qui ont impacté négativement le cours des matières premières, notamment. Pour plus de détails, voir Thomas (2017).
[8] Selon une définition récente donnée par Mugumbate et Chereni (2020), le terme désigne « 
Un ensemble de valeurs et de pratiques que les personnes d’Afrique ou d’origine africaine considèrent comme faisant des individus des êtres humains authentiques. Bien que les nuances de ces valeurs et pratiques varient d’un groupe ethnique à l’autre, elles pointent toutes vers une même chose : un être humain authentique fait partie d’un monde relationnel, communautaire, sociétal, environnemental et spirituel plus vaste et plus significatif ».
[9] Docteur en sciences politiques et sociales, chargé d’étude au Centre tricontinental (CETRI) et au Groupe de recherche pour une stratégie économique alternative (GRESEA).

Auteur : entreleslignesentrelesmots

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